Contoh Permohonan Surat Izin Usaha Pertambangan

                                                                                                .nama kota....,  Agustus 2000

                                                                                                Kepada

Nomor             :                                                                                   Yth. ...............

Perihal             : Permohonan Surat Izin Usaha                                    melalui

                           Pertambangan                                                           Kepala Kantor Pertambangan dan

                                                                                                Energi Kabupaten .nama kota.....

                                                                                                di

                                                                                                nama kota

            Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap            : lia sintia

Alamat Pemohon         : Kp. Jeruk merah

            Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Ijin Usaha Pertambangan (SIUP) Eksploitasi bahan galian golongan C. Tanah Merah dengan data sebagai berikut :

1.        Status kepemilikan/penguasaan lahan       : Pengelola

2.        Jenis bahan galian                                     : Tanah Merah + Boncos                     

Pola Penambangan                                                : Excavator Manual                 

3.        Luas Areal

a.       Seluruhnya                 : 10.0000 M²

b.      Sisa yang dimohon     : 20000 M²

4.        Lokasi

·      Kampung/Blok : Cijambu-desa duren

·      Desa/Kelurahan           : Desa Duren

·      Kec/Kab                       : Babakan Jati

·      Batas-batas lahan        

Seb Utara                     : Jln. Desa

Seb. Selatan                 : Iyus

Seb. Barat                    : Pemakaman Umum

Seb. Timur                   : Daman

sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.        Surat Permohonan

2.        Photo copy KTP Pemohon

3.        Data Perusahaan (dilegalisir oleh notaris)

4.        Tanda bukti lunas PBB (dilegalisir)

5.        Surat bukti kepemilikan / penguasaan lahan (dilegalisir)

6.        Pernyataan tidak keberatan dari warga masyarakat di sekitar lokasi rencana penambangan dituangkan dalam bentuk perdes. (dilegalisir)

7.        Peta lokasi rencan kegiatan usaha pertambangan

8.        Surat Pernyataan

a.       Tidak dalam sengketa atau dijaminkan.

b.      bersedia tidak melakukan kegiatan sebelum izin terbit.

c.       bersedia memenuhi persyaratan dan prosedur perijinan secara lengkap dan benar

d.      bersedia menyimpan uang jaminan reklamasi dalam bentukl deposito pada Bank Pemerintah yang sertifikat aslinya disimpan di Kantor Pertambangan dan Energi Kabupaten ..........

9.        Buku Rencana

a.       Eksploitasi / kegiatan pertambangan

b.      UKL/UPL

c.       Reklamasi

10.    Surat Rekomendasi dari Dinas/ Badan /Kantor / Instansi terkait

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terimakasih

Pemohon Lia Sintia

Subscribe to receive free email updates: